ÇÖLYAK HASTALIĞI
ÇÖLYAK HASTALIĞIProf. Dr. Tufan KUTLUİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıPediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim DalıÇölyak hastalığı nedir ?Çölyak hastalığı duyarlı kişilerde gluten içeren gıdaların alınmasından bir süre sonra ortaya çıkan bir malabsorpsiyon sendromudur. Genetik olarak belirlenmiş kişilerde hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabileceği gibi gizli de kalabilir. Hastalığın nedenini oluşturan buğday, arpa, çavdar, yulaf gibi tahılların içinde bulunan gluten isimli bir proteinin gliadin isimli alt fraksiyonudur. Hastalığı olan kişilerde gluten içeren gıdaların diyete eklenmesinden sonra ince barsaklardaki villus adı verilen parmaksı çıkıntılar vücudun bu maddeye karşı oluşturduğu iltihabi bir reaksiyon sonrasında hasar görür ve yok olur. Böylece diğer besinlerin sindirimi ve emilimi de bozulur ve bizim malabsorpsiyon (kötü emilim) sendromu dediğimiz bir hastalık tablosu ortaya çıkar. Son bilgilerimize göre bu hastalıkta barsakta olması gereken ve gluteni parçalaması gereken bir enzimin eksik olduğu öne sürülmüştür. Bu enzim olmadığında gluten değişmeden barsaklara ulaşmakta ve toksin etkisi yaratarak hastalığın başlamasına yol açmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı nedir ?Çölyak hastalığının sıklığı ülkeden ülkeye değişmektedir. Avrupa'da semptomatik çölyak hastalığı sıklığının ortalama 1/1000, asemptomatik hastalık sıklığının ise 1/100-300 olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın, bazı risk gruplarında (hastaların yakın akrabaları, jüvenil diyet, Down sendromu) normal popülasyona oranla daha sık olduğu gösterilmiştir. Değişik ülkelerde yapılan çalışmalar asemptomatik çölyak sıklığının jüvenil diyabetli olgularda % 1 ile % 16, Down sendromlularda ise % 1 ile % 12 arasında değiştiğini göstermiştir. Türkiye'de normal popülasyonda çölyak sıklığı henüz tam olarak bilinmemektedir. Hastalığın belirti ve bulguları nelerdir ?Günümüzde çölyak hastalığının otoimmun bir hastalık olduğunu ve bir çok organı tutabildiğini biliyoruz. Ancak hastalığın en önemli özelliği bazı hastalarda yıllarca hiç belirti vermemesi veya çok hafif seyredebilmesidir. Kişi çölyaklı bir hasta olduğunu uzun süre farketmeyebilir. Bu durumda gizli kalmış bir hastalık söz konusudur. Hastalık hayatın herhangi bir döneminde tipik belirtilerle başlayabileceği gibi çok hafif belirtilerle de seyredebilir ve tanısı çok zor olabilir. Hastalığın en klasik belirtileri ishal, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, karın şişliği, zayıflama ve büyüme geriliğidir. Tek başına kusma, karın ağrısı veya sadece boy kısalığı ile başvuran hastalar olabilir. Diğer taraftan büyük çocuklarda ve erişkinlerde tedavi edilemeyen veya nedeni bulunamayan kansızlık, kemik zayıflığı gibi durumlar da çölyak hastalığının tek belirtisini oluşturabilir. Çölyaklı hastalarda diş mine defektleri ve ağızda tekrarlayan aftöz lezyonlar da (yaralar) tespit edilebilmektedir. Parmakların çomaklaşması, dilin üzerinin düzleşmesi, dişlerin oluşumunun ve motor gelişimin geri kalması hastalıkta görülebilen diğer bulgulardır. Çölyak hastalığı bazen ishalin aksine sadece kabızlık ve karın ağrısı gibi atipik bulgularla da ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda ise hepatitten siroza kadar değişebilen karaciğer tutulumu hastalığın tablosuna eşlik edebilir. Ergenlik dönemine gelmiş bir genç kızın adet görememesi bile çölyak hastalığının belirtisi olabilir. Çölyak hastalığı olup da bundan haberi olmayan kişiler günün birinde otoimmun bir hastalık tablosu (otoimmun hepatit, otoimmun tiroidit, sistemik lupus eritematozus...) ile başvurabilir. Sonuçta nedeni anlaşılamayan bir hastalık tablosunda yukarıda bahsedilen belirtilerin bir veya birkaçı tabloya eşlik ediyorsa çölyak hastalığından şüphe edilmeli ve araştırılmalıdır. Kimler çölyak hastalığına yakalanabilir ?Çölyak hastalığı herkeste görülebilir. Ancak genetik özellikleri çok iyi bilindiği için belli doku gruplarını (HLA DQ) taşıyan kimselerde daha sık görüldüğünü söyleyebiliriz. Çölyaklı kişilerin yakın akrabalarında çölyak hastalığı riskinin normal populasyona göre çok artmış olduğu gösterilmiştir. Tarafımızdan gerçekleştirilen bir araştırmada çölyaklı çocukların anne, baba ve kardeşleri kan testleri ve ince barsak biyopsisi yardımıyla araştırıldı ve bu kişilerde sessiz hastalık sıklığının yaklaşık % 3 olduğu saptandı. Hastalığın sıklığının Avrupa ülkelerinde ortalama 1/200 ile 1/1000 arasında değiştiği (belirtisiz hastalık: 1/200; belirtili hastalık: 1/1000) gözönüne alınırsa bu kişilerde hastalığın görülme sıklığının normal kişilere göre en az 6 kat artmış olduğunu söyleyebiliriz. İkizlerde hastalığın birlikte görülme olasılığının % 70 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bazı başka hastalıklarda da çölyak hastalığı sıklığının artmış olduğu gösterilmiştir. Bunların başında jüvenil diyabet ve Down sendromu gelmektedir. Tarafımızdan yapılan araştırmalarda diyabetli çocuklarda ve Down sendromlu çocuklarda da çölyak hastalığı sıklığının artmış olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle söz konusu risk gruplarının gizli kalmış çölyak hastalığı açısından taranması gereklidir. Gelişmiş Kuzey Avrupa ülkelerinde ki bu ülkelerde çölyak hastalığı çok sık olarak gözükmektedir, HLA doku grupları yardımıyla da hastalığın taraması yapılabilmektedir. Hastalığın tanısı nasıl konur ?Çölyak hastalığı tanısı öncelikle şüphelenmekle başlar. Tanı amacıyla öncelikle kanda antigliadin antikorları, endomizyum antikorları veya transglutaminaz antikorlarının araştırılması gerekir. Endomizyum antikorları diğerlerine göre daha spesifiktir. Bu antikorlardan en az birisi pozitif olursa çölyak hastalığı şüphesi ile ince barsak biyopsisi yapılması tanı için şarttır. Alınan ince barsak biyopsisinin patolojik incelemesi sonucunda villus atrofisi (parmaksı çıkıntıların yok olması) ve intraepiteliyal lenfositlerin arttığının gösterilmesi çölyak hastalığını düşündürür. Bundan sonraki aşamada gluten içermeyen diyetle beslenen hastanın yakınmalarının kaybolması, anemi gibi biyokimyasal bozuklukların düzelmesi, başlangıçta saptanan antikorların yok olması ve en erken bir yıl sonra yapılan kontrol biyopsisinde ince barsaktaki bozukluğun düzeldiğinin gösterilmesi ile hastalığın tanısı doğrulanır (ESPGHAN kriterleri). Bazen bazı hekim arkadaşlarımızın ince barsak biyopsisi yapmadan şüphelenilen hastalara glutensiz diyet uyguladığını ve hastadaki klinik düzelmeyi gözleyerek çölyak hastalığı tanısı koyduğunu gözlemlemekteyiz. Günümüzde barsak biyopsisi yapılmadan sadece diyet yanıtına göre çölyak hastalığı tanısı konulması kabul edilemez. Tanıda şüphe olduğunda veya inek sütü alerjisi, postenteritis sendromu ve giardiazis benzeri villus atrofisi yapılabilen durumlar söz konusu olduğunda ayırıcı tanı yapabilmek için gluten provokasyon testi gerekebilir. Sayılan bu hastalıklar genellikle ilk iki yaşta görüldüğünden gluten provokasyon testi de ilk iki yaştan önce tanı konan ve tanıda şüphe olan hastalarda gerekir. Bu testin ilk biyopsiden kısa süre sonra yapılması önerilmez. Üç yaştan önce yapılırsa dişlerde kalıcı bozukluklara yol açabilmekte, ayrıca büyümeyi etkileyebilmektedir. Gluten provokasyon testi çok sıkı takip altında yapılmalıdır. Öncelikle mukozanın uygulanan glutensiz diyetle iyileşmiş olduğu görülmeli (biyopsi ile) daha sonra da günde en az 10 gram gluten alınması sağlanmalıdır. Klinik bulgular yeniden ortaya çıkar çıkmaz veya laboratuar testleri pozitifleştiğinde yeniden biyopsi yapılarak barsaklarda tekrar atrofi oluştuğu gösterilerek tanının doğrulanması sağlanmalıdır. Çölyak hastalığı nasıl tedavi edilir ?Bugün için çölyak hastalığının medikal tedavi ile iyileştirilmesi söz konusu değildir. Medikal tedavi sadece destek tedavisi şeklinde olup anemi saptananlara demir verilmesi, gereğinde D vitamini desteği veya villus atrofisine bağlı olarak sekonder laktoz entoleransı gelişen hastalara bir süre süt ve süt ürünü verilmemesinden ibarettir. Glutenin hastalığın patogenezindeki rolü anlaşıldığı günden itibaren çölyak hastalığı tedavisinde glutensiz diyet tedavinin en önemli kısmını oluşturmuştur. Glutensiz diyette buğday, arpa, çavdar ve yulaf unu içeren her türlü besin maddesinin yenilmesi yasaktır. Mısır ve pirinç toksik olmayıp diğerlerinin yerlerine kullanılabilir. Gluten çölyak hastaları için bir anlamda zehir olarak kabul edilir. Tedavide gluten içeren tüm ürünlerin diyetten çıkarılması gerekir. Glutenin diyetten çıkarılması ile hastalığın belirtilerinde kısa süre içinde gerileme gözlenir. İnce barsaktaki histolojik bozuklukların düzelmesi ise bir kaç aydan önce olmaz. Eğer iyileşme gözlenmez ise ya diyet tam olarak yapılmamaktadır ya da hastalığın tanısı yanlıştır. Hastalığın daha iyi tanınması, tedavi edilmesi ve hastaların dayanışmasını sağlamak amacıyla kurulan ve bizim de kurucu üyeleri arasında yer aldığımız Çölyakla Yaşam Derneği ile işbirliği yaparak piyasadaki tüm ürünleri denetleyerek diyet listeleri oluşturmaktayız. Gluten birçok üründe kullanılan bir maddedir. Örneğin bir ruj bile gluten içerebilir. Hazır yiyeceklerin hemen hemen hepsinde gluten maddesi kullanılır. Glutensiz diyet zor bir diyetmiş gibi görülür. Ancak günümüzde glutensiz un, bisküvi ve ekmek gibi ana besinler yanında çikolata gibi bir takım ürünler de glutensiz olarak üretilebilmektedir. İstanbul Belediyesi Halk Ekmek ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları'nın ortak çalışması ile çölyaklı hastalar için diyet ekmek üretilmiş ve satışa sunulmuştur. Diğer taraftan yine Anabilim Dalı'mız ile Eti Firması'nın ortak çalışması ile ülkemizde ilk kez glutensiz bisküvi üretilmiş ve Eti pronot adıyla piyasaya verilmiştir. Bunların haricinde çok sayıda firma tarafından glutensiz un, makarna, gofret, çikolata ve benzeri ürünler piyasaya verilmiştir. Bu konuda ayrıntılı bilgi Çölyakla Yaşam Derneği tarafından hastalara sunulmaktadır. Günümüzde tüm çölyaklı hastaların glutensiz diyete tam olarak uyması ve ömür boyu sürdürmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır.
ÇÖLYAK HASTALIĞIProf. Dr. Tufan KUTLUİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıPediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim DalıÇölyak hastalığı nedir ?Çölyak hastalığı duyarlı kişilerde gluten içeren gıdaların alınmasından bir süre sonra ortaya çıkan bir malabsorpsiyon sendromudur. Genetik olarak belirlenmiş kişilerde hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabileceği gibi gizli de kalabilir. Hastalığın nedenini oluşturan buğday, arpa, çavdar, yulaf gibi tahılların içinde bulunan gluten isimli bir proteinin gliadin isimli alt fraksiyonudur. Hastalığı olan kişilerde gluten içeren gıdaların diyete eklenmesinden sonra ince barsaklardaki villus adı verilen parmaksı çıkıntılar vücudun bu maddeye karşı oluşturduğu iltihabi bir reaksiyon sonrasında hasar görür ve yok olur. Böylece diğer besinlerin sindirimi ve emilimi de bozulur ve bizim malabsorpsiyon (kötü emilim) sendromu dediğimiz bir hastalık tablosu ortaya çıkar. Son bilgilerimize göre bu hastalıkta barsakta olması gereken ve gluteni parçalaması gereken bir enzimin eksik olduğu öne sürülmüştür. Bu enzim olmadığında gluten değişmeden barsaklara ulaşmakta ve toksin etkisi yaratarak hastalığın başlamasına yol açmaktadır. Hastalığın görülme sıklığı nedir ?Çölyak hastalığının sıklığı ülkeden ülkeye değişmektedir. Avrupa'da semptomatik çölyak hastalığı sıklığının ortalama 1/1000, asemptomatik hastalık sıklığının ise 1/100-300 olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın, bazı risk gruplarında (hastaların yakın akrabaları, jüvenil diyet, Down sendromu) normal popülasyona oranla daha sık olduğu gösterilmiştir. Değişik ülkelerde yapılan çalışmalar asemptomatik çölyak sıklığının jüvenil diyabetli olgularda % 1 ile % 16, Down sendromlularda ise % 1 ile % 12 arasında değiştiğini göstermiştir. Türkiye'de normal popülasyonda çölyak sıklığı henüz tam olarak bilinmemektedir. Hastalığın belirti ve bulguları nelerdir ?Günümüzde çölyak hastalığının otoimmun bir hastalık olduğunu ve bir çok organı tutabildiğini biliyoruz. Ancak hastalığın en önemli özelliği bazı hastalarda yıllarca hiç belirti vermemesi veya çok hafif seyredebilmesidir. Kişi çölyaklı bir hasta olduğunu uzun süre farketmeyebilir. Bu durumda gizli kalmış bir hastalık söz konusudur. Hastalık hayatın herhangi bir döneminde tipik belirtilerle başlayabileceği gibi çok hafif belirtilerle de seyredebilir ve tanısı çok zor olabilir. Hastalığın en klasik belirtileri ishal, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, karın şişliği, zayıflama ve büyüme geriliğidir. Tek başına kusma, karın ağrısı veya sadece boy kısalığı ile başvuran hastalar olabilir. Diğer taraftan büyük çocuklarda ve erişkinlerde tedavi edilemeyen veya nedeni bulunamayan kansızlık, kemik zayıflığı gibi durumlar da çölyak hastalığının tek belirtisini oluşturabilir. Çölyaklı hastalarda diş mine defektleri ve ağızda tekrarlayan aftöz lezyonlar da (yaralar) tespit edilebilmektedir. Parmakların çomaklaşması, dilin üzerinin düzleşmesi, dişlerin oluşumunun ve motor gelişimin geri kalması hastalıkta görülebilen diğer bulgulardır. Çölyak hastalığı bazen ishalin aksine sadece kabızlık ve karın ağrısı gibi atipik bulgularla da ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda ise hepatitten siroza kadar değişebilen karaciğer tutulumu hastalığın tablosuna eşlik edebilir. Ergenlik dönemine gelmiş bir genç kızın adet görememesi bile çölyak hastalığının belirtisi olabilir. Çölyak hastalığı olup da bundan haberi olmayan kişiler günün birinde otoimmun bir hastalık tablosu (otoimmun hepatit, otoimmun tiroidit, sistemik lupus eritematozus...) ile başvurabilir. Sonuçta nedeni anlaşılamayan bir hastalık tablosunda yukarıda bahsedilen belirtilerin bir veya birkaçı tabloya eşlik ediyorsa çölyak hastalığından şüphe edilmeli ve araştırılmalıdır. Kimler çölyak hastalığına yakalanabilir ?Çölyak hastalığı herkeste görülebilir. Ancak genetik özellikleri çok iyi bilindiği için belli doku gruplarını (HLA DQ) taşıyan kimselerde daha sık görüldüğünü söyleyebiliriz. Çölyaklı kişilerin yakın akrabalarında çölyak hastalığı riskinin normal populasyona göre çok artmış olduğu gösterilmiştir. Tarafımızdan gerçekleştirilen bir araştırmada çölyaklı çocukların anne, baba ve kardeşleri kan testleri ve ince barsak biyopsisi yardımıyla araştırıldı ve bu kişilerde sessiz hastalık sıklığının yaklaşık % 3 olduğu saptandı. Hastalığın sıklığının Avrupa ülkelerinde ortalama 1/200 ile 1/1000 arasında değiştiği (belirtisiz hastalık: 1/200; belirtili hastalık: 1/1000) gözönüne alınırsa bu kişilerde hastalığın görülme sıklığının normal kişilere göre en az 6 kat artmış olduğunu söyleyebiliriz. İkizlerde hastalığın birlikte görülme olasılığının % 70 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bazı başka hastalıklarda da çölyak hastalığı sıklığının artmış olduğu gösterilmiştir. Bunların başında jüvenil diyabet ve Down sendromu gelmektedir. Tarafımızdan yapılan araştırmalarda diyabetli çocuklarda ve Down sendromlu çocuklarda da çölyak hastalığı sıklığının artmış olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle söz konusu risk gruplarının gizli kalmış çölyak hastalığı açısından taranması gereklidir. Gelişmiş Kuzey Avrupa ülkelerinde ki bu ülkelerde çölyak hastalığı çok sık olarak gözükmektedir, HLA doku grupları yardımıyla da hastalığın taraması yapılabilmektedir. Hastalığın tanısı nasıl konur ?Çölyak hastalığı tanısı öncelikle şüphelenmekle başlar. Tanı amacıyla öncelikle kanda antigliadin antikorları, endomizyum antikorları veya transglutaminaz antikorlarının araştırılması gerekir. Endomizyum antikorları diğerlerine göre daha spesifiktir. Bu antikorlardan en az birisi pozitif olursa çölyak hastalığı şüphesi ile ince barsak biyopsisi yapılması tanı için şarttır. Alınan ince barsak biyopsisinin patolojik incelemesi sonucunda villus atrofisi (parmaksı çıkıntıların yok olması) ve intraepiteliyal lenfositlerin arttığının gösterilmesi çölyak hastalığını düşündürür. Bundan sonraki aşamada gluten içermeyen diyetle beslenen hastanın yakınmalarının kaybolması, anemi gibi biyokimyasal bozuklukların düzelmesi, başlangıçta saptanan antikorların yok olması ve en erken bir yıl sonra yapılan kontrol biyopsisinde ince barsaktaki bozukluğun düzeldiğinin gösterilmesi ile hastalığın tanısı doğrulanır (ESPGHAN kriterleri). Bazen bazı hekim arkadaşlarımızın ince barsak biyopsisi yapmadan şüphelenilen hastalara glutensiz diyet uyguladığını ve hastadaki klinik düzelmeyi gözleyerek çölyak hastalığı tanısı koyduğunu gözlemlemekteyiz. Günümüzde barsak biyopsisi yapılmadan sadece diyet yanıtına göre çölyak hastalığı tanısı konulması kabul edilemez. Tanıda şüphe olduğunda veya inek sütü alerjisi, postenteritis sendromu ve giardiazis benzeri villus atrofisi yapılabilen durumlar söz konusu olduğunda ayırıcı tanı yapabilmek için gluten provokasyon testi gerekebilir. Sayılan bu hastalıklar genellikle ilk iki yaşta görüldüğünden gluten provokasyon testi de ilk iki yaştan önce tanı konan ve tanıda şüphe olan hastalarda gerekir. Bu testin ilk biyopsiden kısa süre sonra yapılması önerilmez. Üç yaştan önce yapılırsa dişlerde kalıcı bozukluklara yol açabilmekte, ayrıca büyümeyi etkileyebilmektedir. Gluten provokasyon testi çok sıkı takip altında yapılmalıdır. Öncelikle mukozanın uygulanan glutensiz diyetle iyileşmiş olduğu görülmeli (biyopsi ile) daha sonra da günde en az 10 gram gluten alınması sağlanmalıdır. Klinik bulgular yeniden ortaya çıkar çıkmaz veya laboratuar testleri pozitifleştiğinde yeniden biyopsi yapılarak barsaklarda tekrar atrofi oluştuğu gösterilerek tanının doğrulanması sağlanmalıdır. Çölyak hastalığı nasıl tedavi edilir ?Bugün için çölyak hastalığının medikal tedavi ile iyileştirilmesi söz konusu değildir. Medikal tedavi sadece destek tedavisi şeklinde olup anemi saptananlara demir verilmesi, gereğinde D vitamini desteği veya villus atrofisine bağlı olarak sekonder laktoz entoleransı gelişen hastalara bir süre süt ve süt ürünü verilmemesinden ibarettir. Glutenin hastalığın patogenezindeki rolü anlaşıldığı günden itibaren çölyak hastalığı tedavisinde glutensiz diyet tedavinin en önemli kısmını oluşturmuştur. Glutensiz diyette buğday, arpa, çavdar ve yulaf unu içeren her türlü besin maddesinin yenilmesi yasaktır. Mısır ve pirinç toksik olmayıp diğerlerinin yerlerine kullanılabilir. Gluten çölyak hastaları için bir anlamda zehir olarak kabul edilir. Tedavide gluten içeren tüm ürünlerin diyetten çıkarılması gerekir. Glutenin diyetten çıkarılması ile hastalığın belirtilerinde kısa süre içinde gerileme gözlenir. İnce barsaktaki histolojik bozuklukların düzelmesi ise bir kaç aydan önce olmaz. Eğer iyileşme gözlenmez ise ya diyet tam olarak yapılmamaktadır ya da hastalığın tanısı yanlıştır. Hastalığın daha iyi tanınması, tedavi edilmesi ve hastaların dayanışmasını sağlamak amacıyla kurulan ve bizim de kurucu üyeleri arasında yer aldığımız Çölyakla Yaşam Derneği ile işbirliği yaparak piyasadaki tüm ürünleri denetleyerek diyet listeleri oluşturmaktayız. Gluten birçok üründe kullanılan bir maddedir. Örneğin bir ruj bile gluten içerebilir. Hazır yiyeceklerin hemen hemen hepsinde gluten maddesi kullanılır. Glutensiz diyet zor bir diyetmiş gibi görülür. Ancak günümüzde glutensiz un, bisküvi ve ekmek gibi ana besinler yanında çikolata gibi bir takım ürünler de glutensiz olarak üretilebilmektedir. İstanbul Belediyesi Halk Ekmek ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları'nın ortak çalışması ile çölyaklı hastalar için diyet ekmek üretilmiş ve satışa sunulmuştur. Diğer taraftan yine Anabilim Dalı'mız ile Eti Firması'nın ortak çalışması ile ülkemizde ilk kez glutensiz bisküvi üretilmiş ve Eti pronot adıyla piyasaya verilmiştir. Bunların haricinde çok sayıda firma tarafından glutensiz un, makarna, gofret, çikolata ve benzeri ürünler piyasaya verilmiştir. Bu konuda ayrıntılı bilgi Çölyakla Yaşam Derneği tarafından hastalara sunulmaktadır. Günümüzde tüm çölyaklı hastaların glutensiz diyete tam olarak uyması ve ömür boyu sürdürmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder